免费医疗：陷阱还是馅饼？

　　特约评论员 欧阳觅剑

　　美国共和党和民主党围绕医改展开斗争，导致美国政府的一些部门关闭。此时，俄罗斯政府宣布，公民将永久享受免费医疗。免费医疗的实质是政府提高参与程度，承担更多责任，这是个去市场化过程。奥巴马的医保改革有去市场化现象：政府成立公共保险公司，为部分人提供医疗保险，共和党的反对源自，其与“小政府、大市场”的理念相悖。

　　人们一般认为，政府参与过多会增加成本、降低效率。因此，当俄罗斯政府提出免费医疗时，人们担心它的承受能力。有人估算，这将使俄罗斯政府的医疗支出提高至GDP的6%以上。俄罗斯的财政收入占GDP的30%左右，如果占GDP约6%的医疗支出都由政府承担，医疗支出占财政收入的比重将高达20%，这对于政府来说确实是很大的压力。但对全社会来说，医疗支出占GDP的6%并不是非常大的成本，如美国医疗支出占GDP的比重高达15%左右，是全世界最高的。从宏观层次看，美国以私人部门为主的医疗体系缺乏效率，而政府更多参与医疗未必是高成本、低效率。奥巴马坚信，医保改革并不会增加政府赤字，它的资金将主要来源于节约。

　　节约将来自于向商业保险公司支付的中介费用减少。美国居民大多向商业保险公司购买医疗保险，而保险公司收取很高保费，其中部分是用于医疗，部分维持其自身运转，属于中介费用。政府参与程度提高，将取代部分商业保险公司承担中介职能，节省中介费用，降低保费。

　　节约还来自于医疗服务质量的提高。如英国医保体系，政府与私人为主的医疗诊所签署服务协议，私人诊所收取一定的固定年费，并以大病发生率、医疗事故等设置激励相容机制，费用固定激励社区诊所提高医疗服务质量，降低居民医疗服务需求。

　　当然，政府主导医保的绩效，取决于行政成本与市场交易成本的边际轧差。若政府行政边际成本高于市场交易的边际成本，政府免费医疗体系将是高成本、低效率的；反之，其具有经济可行性的。因而，政府免费医疗是陷阱还是馅饼，无疑需更深入的思辨叩问。